AUTORISATION PARENTALE
Association n°W771007103
www.mouroux-gym-et-danses.com
Je soussigné (e)
Nom :_____________________ Prénom :_________________
représentant (e) légal(e) de l’enfant :
Nom :_____________________ Prénom :_________________
Né(e) le : _________ / _________/ ________________
- M’engage à l’accompagner et à venir le chercher sur le lieu des cours aux horaires indiqués.
- Autorise :
Monsieur, Madame, Mademoiselle :
Nom : _________________ Prénom : __________________
Nom : _________________ Prénom : __________________
à accompagner l’enfant nommé ci-dessus au cours auquel il est inscrit et à venir le chercher sur le lieu du cours, en fin de séance.
- Autorise l’enfant nommé ci-dessus à sortir seul du cours de gymnastique ou de danse :
OUI NON
- Autorise, en cas d’urgence l’hospitalisation de l’enfant nommé ci-dessus :
OUI NON
- Autorise les dirigeants et les professeurs à prendre en photo l’enfant ci-dessus nommé et à utiliser éventuellement ce support au sein de l’association ou de la presse locale et sur le site de l’association.
OUI NON
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Si urgence on peut me joindre :
fixe(s)
. portable(s)
Renseignements médicaux divers que vous souhaitez signaler :
………………………………………………………………………………………………………………………….
A …………………………, le ………………
Signature :
Cette autorisation parentale et le certificat médical sont à remettre obligatoirement au plus tard lors du premier cours, sans ces deux documents l’enfant ne pourra pas être accueilli(e).
