Autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE

Association n°W771007103

www.mouroux-gym-et-danses.com

Je soussigné (e)

Nom :_____________________ Prénom :_________________

représentant (e) légal(e) de l’enfant :

Nom :_____________________ Prénom :_________________

Né(e) le : _________ / _________/ ________________

- M’engage à l’accompagner et à venir le chercher sur le lieu des cours aux horaires indiqués.

- Autorise :

Monsieur, Madame, Mademoiselle :

Nom : _________________ Prénom : __________________

Nom : _________________ Prénom : __________________

à accompagner l’enfant nommé ci-dessus au cours auquel il est inscrit et à venir le chercher sur le lieu du cours, en fin de séance.

- Autorise l’enfant nommé ci-dessus à sortir seul du cours de gymnastique ou de danse :

OUI                    NON 

- Autorise, en cas d’urgence l’hospitalisation de l’enfant nommé ci-dessus :

OUI                     NON 

- Autorise les dirigeants et les professeurs à prendre en photo l’enfant ci-dessus nommé et à utiliser éventuellement ce support au sein de l’association ou de la presse locale et sur le site de l’association.

 OUI                   NON 

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Si urgence on peut me joindre :

 fixe(s) 

.  portable(s)

Renseignements médicaux divers que vous souhaitez signaler :

………………………………………………………………………………………………………………………….

A …………………………, le ………………

Signature :

Cette autorisation parentale et le certificat médical sont à remettre obligatoirement au plus tard lors du premier cours, sans ces deux documents l’enfant ne pourra pas être accueilli(e).